Лечение наркомании сложный процесс

Наркомания относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, лечение которых крайне затруднено. Темпы роста потребления наркотиков за последние пять лет неуклонно возрастают. По мнению ряда специалистов, в России сложилась ситуация не просто тревожная, а поистине катастрофическая, чреватая разрушением национального генофонда. Как свидетельствует статистика, около двух миллионов человек постоянно употребляют наркотики, еще четыре миллиона человек так или иначе их пробовали. С учетом этого важнейшая задача - стабилизировать ситуацию посредством реализации комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации лиц с наркотической зависимостью. Существующие методы лечения наркотической зависимости малоэффективны. В рамках традиционной терапии у большей части пациентов успеха добиться не удается, этим обусловлен поиск новых более эффективных методов лечения [1, 2].

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения наркомании, включающий устранение физической зависимости, коррекцию психической зависимости, поддерживающую терапию и реабилитацию [3].

Устранение физической зависимости может осуществляться любым известным способом (детоксикация, плазмофорез, гемосорбция, заместительная терапия).

Недостатками известного способа является низкая эффективность (10-15%). Во многих случаях это обусловлено тем, что в процессе традиционной терапии не удается справиться с выраженной психической зависимостью, которая чаще всего представлена обсессивно-компульсивным синдромом.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения наркомании.

Это достигается тем, что в способе лечения наркомании, включающем устранение физической зависимости, коррекцию психической зависимости, поддерживающую терапию и реабилитацию, согласно изобретению, после полной ликвидации интоксикации и абстинентного синдрома при устранении физической зависимости коррекцию психической зависимости при наличии в ее структуре обсессивно-компульсивного синдрома осуществляют путем стереотаксического вмешательства на структурах головного мозга с прицельной дозированной деструкцией заданного коллектора или ядра лимбической системы, при этом стереотаксическое вмешательство проводят на фоне эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии, в послеоперационный период в течение 10-20 дней дважды в день проводят рациональную и суггестивную психотерапию, а через 2-3 недели после стереотаксического вмешательства осуществляют контроль точности и полноты проведения деструкции с помощью магнитно-резонансной или компьютерной томографии.

Патологическое влечение наркомана к наркотику составляет одно из основных клинических проявлений наркозависимости. Нередко даже в тех условиях, когда пациент полностью прошел детоксикацию и у него устранена физическая зависимость, психическое влечение проявляется в крайне тяжелых формах, лишающих больных надежды на выздоровление. Психическое влечение выражается в постоянных мыслях о наркотике, подавленности, неудовлетворенности в отсутствии наркотика и т.д. Указанное состояние протекает на фоне сохраняющегося у больного критического отношения к пагубной страсти, постоянных попыток сопротивления влечению к наркотику, которые, как правило, безуспешны. Все это дает основание называть или считать психическое влечение обсессивным. Обсессивное влечение - самый длительный, трудно устранимый симптом. В ремиссии, когда снята острая симптоматика абстинентного состояния, обсессивное влечение продолжает существовать часто в той же степени выраженности, что и до лечения. И во многих случаях психическое обсессивное влечение оказывается единственной причиной безуспешности усилий и врача и самого больного, причиной рецидива. Важно подчеркнуть мысль о неспецифичности наркотической обсессии, о независимости ее от вида наркотика [4].

Из сказанного следует, что принципиально важно найти способ преодоления наркотического обсессивного влечения. Это позволит существенно повысить эффективность наркологической помощи. Кроме того, вполне правомерно предположение о едином или весьма сходном механизме реализации наркотической обсессии и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) другого генеза, иной природы, тех ОКР, с которыми мы встречаемся в рамках других видов патологии - шизофрении, неврозов навязчивых состояний, некоторых органических поражений мозга, болезни Туретта и т.д.

Сходство наркотических обсессий и ОКР проявляется еще и сложностью медикаментозного их лечения. Как в случае наркотических обсессий, так и при ОКР нередко встречаются больные, для которых не удается подобрать адекватную лекарственную терапию и даже при назначении известных препаратов в токсических дозах или при сочетании их с нелекарственными методами лечения, в частности психотерапией. Отсюда - актуальность поиска новых, нетрадиционных методов лечения.

В настоящее время в ряде стран (Великобритания, Швеция, США, Индия, Чехия, Россия) используется лечение обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), понимаемых более широко, аддиктивных нарушений (расстройств), другими словами, болезненных пристрастий с помощью стереотаксических вмешательств, в частности для выключения эмоцииогенных лимбических структур мозга, куда входят некоторые височные структуры, а также поясная извилина и др. Такое хирургическое лечение стойких медикаментозно-некурабельных обсессивно-компульсивных и других аддиктивных нарушений дает отличный, хороший и удовлетворительный результаты в 77,5% случаев [5]. Т.о. малая травматичность, практическая безопасность стереотаксических вмешательств, достаточная эффективность относительно аддиктивных нарушений, а также низкая эффективность консервативных методов лечения психической героиновой наркозависимости позволили нам предложить этот метод в комплексе лечения пациентов, страдающих опиатной наркоманией.

Стереотаксис - наукоемкая медицинская технология, обеспечивающая малотравматичный прицельный доступ к глубоким структурам головного мозга и локальные строго дозированные воздействия на них. Стереотаксис - бурно развивающаяся отрасль медицины, медицинской техники. В хорошо оснащенных нейрохирургических центрах развитых стран каждое четвертое или пятое вмешательство на мозге осуществляется с использованием стереотаксических устройств, что позволяет значительно снизить опасность и травматичность операции. В мире существует несколько известных фирм, выпускающих стереотаксическую аппаратуру, которая стоит немалые деньги.

Основа стереотаксиса - математика, геометрия, метод координат, специальная аппаратура, которая в настоящее время по своей сложности может как бы перекрывать огромный диапазон от миниатюрных простых устройств до сложнейших стереотаксических роботов. Важнейшую роль в клиническом стереотаксисе играют средства интроскопии, которые позволяют заглянуть внутрь живого мозга. Если раньше нам приходилось пользоваться только стандартным рентгеновским оборудованием, которое по сути позволяет видеть только кости, то сейчас в нашем распоряжении - компьютерная рентгеновская томография и что особенно хорошо магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет четко различать многие структуры мозга, видеть их в разных ракурсах и измерять их координаты. В этих условиях стереотаксические методики, где по-прежнему необходим рентген, представляются безнадежно устаревшими.

Также крайне важно качество программно-математического обеспечения стереотаксических расчетов. Кто хорошо, правильно вычисляет координаты, тот и точно попадает и получает стабильные клинические результаты. Наиболее развитым является математическое обеспечение тех стереотаксических систем, в которых вычисления производятся на современных компьютерах. Те же методики, в которых вычисления производятся по-прежнему вручную, не могут претендовать на решение сколько-нибудь сложных задач.

Компьютерный стереотаксис - условное название направления в клиническом стереотаксисе, которое сложилось более 20 лет назад и важнейшими отличительными чертами которого являются прежде всего развитость программно-математического обеспечения, использование достаточно большого числа различных координатных систем, методы преобразования координат в произвольно расположенных в пространстве координатных системах, использование вычислительной техники для проведения стереотаксических расчетов [6]. Современный представитель этого направления - стереотаксическая система ПОАНИК (название составлено из аббревиатур фамилий разработчиков), которая создана сотрудниками Института мозга человека РАН (ИМЧ РАН) и серийно выпускается ЦНИИ РФ Электроприбор, Санкт-Петербург. Система позволяет не только попадать точно, но и рационально организовать всю стереотаксическую процедуру, сделать ее максимально удобной для пациента и врачей, существенно снизить травматичность и продолжительность оперативного вмешательства. Стереотаксическая система официально разрешена соответствующими комитетами МЗ РФ для широкого клинического использования для прицельных вмешательств на самых различных структурах головного мозга больных людей. Система ПОАНИК позволяет использовать известные современные виды интроскопии, включая МРТ. Причем разработана оригинальная надежная технология пространственной локализации ряда структур головного мозга - стереотаксических мишеней, в том числе поясных извилин.

Две основные группы стереотаксических вмешательств - функциональная стереотаксия и соответственно нефункциональная стереотаксия. Сейчас нас естественно интересует первая группа. Функциональная стереотаксия - воздействия на ядра и проводящие пути мозга для изменения его функционального состояния. Существует 4 основных вида патологии в рамках функциональной стереотаксии - двигательные нарушения, неукротимые боли, эпилепсия, психические нарушения. Здесь нас интересуют психические расстройства и прежде всего обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) и в меньшей степени - боли, поскольку при болях нередко используются те же стереотаксические мишени, что и при ОКР.

Коротко остановимся на некоторых общих принципах функциональной стереотаксии. Подавляющее большинство вмешательств - это локальные дозированные деструкции нервной ткани. Гораздо меньше - это воздействия, не приводящие к анатомическим разрушениям (стимуляции или временные диагностические выключения). Совсем небольшая часть - трансплатация тканей, о которой сейчас мы не будем говорить. Стереотаксические вмешательства осуществляются тогда, когда имеется гиперфункция какой-либо функциональной системы, "плюс" симптоматика, продуктивная симптоматика, а не выпадения, например гиперкинезы, а не парезы или параличи, боли, а не анестезия. Сама гиперфункция одной из функциональных систем нередко является результатом нарушения какой-либо другой биохимической системы, находящейся в реципрокных отношениях с первой. Хрестоматийный пример - нарушение дофаминовой системы при паркинсонизме (атрофия черной субстанции), в результате чего отмечается гиперфункция биохимически интактной ацетилхолиновой системы, которая вышла из-под реципрокного контроля пораженной дофаминовой системы. Основная симптоматика паркинсонизма, так называемая паркинсоническая триада - ригор, тремор, брадикинез - есть проявление гиперфункции ацетилхолиновой системы. Таким образом, чаще всего (за исключением эпилептических очагов) стереотаксическая мишень - это не locus morbi, а биохимически и морфологически здоровая структура, которую можно считать коллектором, проводником, а иногда и усилителем гиперактивных влияний. Воздействие на мишень, пересечение, перекрытие коллектора приводит к снижению активности гиперактивной системы.
   
В таблице приведены 4 основные стереотаксические мишени, которые используются в настоящее время. Эти данные взяты из обзорной работы Psychosurgery, 1998. Авторы - Cosgrove, Rauch из Массачусетского генерального госпиталя, где существует отдел для лечения больных с аддиктивными нарушениями. Важно подчеркнуть, что все 4 мишени - звенья лимбической системы. К лимбической системе относятся также и те мишени, которые использовались ранее, но в настоящее время интерес к ним утрачен. Это, например, ядра гипоталамуса.

Известный морфолог Papez (1937), стараясь отразить особенности функциональной анатомии лимбической системы, взаимосвязи между ее звеньями, создал представление о круге Пейпеца, который, по мнению автора, представляет замкнутый цикл, где постоянно циркулируют и реверберируют потоки нервных импульсов. Если мы в любой точке перекроем поток, это скажется на всей лимбической системе, ее функциональная активность снизится.

Существует определение лимбической системы как связующего звена между новой корой с ее сенсомоторной и познавательной функцией и средним мозгом. Упрочилось представление о лимбической системе как об эмоциональном мозге. По представлениям Stefan, Andy (1982), лимбическая циркуляция обеспечивает трансмиттерные связи: восходящие - это связи древних отделов с новой корой, нисходящие - контроль, реализующий влияние новой коры на лимбическую систему и другие, связанные с ней структуры. Считается, что при нормальном функционировании всех систем обеспечивается соответствующий эмоциональный фон и базис для вегетативных, соматовисцеральных, познавательных и поведенческих реакций. Одна из ключевых структур лимбической системы - поясная извилина. В литературе имеется достаточно много сведений, касающихся морфологии, физиологии и нейрохирургии лимбической системы и, прежде всего, поясной извилины. Наиболее полной является работа [7]. В частности, в работе показано, что передние отделы поясной извилины, обеспечивая адекватный эмоциональный фон, служат особого рода фильтром различных влияний и их селективным усилителем (или, наоборот, тормозят те или иные влияния), благодаря чему осуществляется выбор и реализация (или торможение) целостных поведенческих актов. Благодаря развитым связям лимбической системы мозга реализуется тесная взаимозависимость когнитивных, аффективных, вегетативных, моторных и сенсорных функций мозга. При этом, влияя на уровень функционирования лимбической системы (в нашем случае - с помощью стереотаксических вмешательств), можно воздействовать на реализацию поведенческих актов в целом или влиять на отдельные функции, например менять восприятие и эмоциональную оценку болевых ощущений, снижая ее с уровня непереносимых болей до практически безразличных. При навязчивых состояниях сама обсессия (идеаторная или моторная) как поведенческий акт очевидно реализуется с непременным участием лимбической системы. При этом лимбическая система не диктует конкретное содержание, внутреннюю логику навязчивости, но определяет ее "силу", непреодолимость влечения. Снижая функциональную активность лимбической системы, мы можем прежде всего влиять на выраженность (непреодолимость) влечения.

Укажем анатомические особенности поясных извилин у человека. В работе [7] показано, что у человека анатомическая вариабельность поясных извилин велика и в этом плане существенно превосходит вариабельность лабораторных животных. Выделены 2 анатомических типа передних отделов цингулярной извилины: single (одиночная), double parallel (двойная). Две части двойной извилины разделены соответствующей бороздой. Это многократно подтверждено нашими собственными исследованиями, проводимыми с помощью МРТ. Исследования показали, что нередко цингулярная извилина одного полушария может быть единичная, а другого - двойная. Также возможны варианты, когда и в левом и правом полушариях - одиночные извилины, редко бывает, когда и в левом и в правом - двойные. Важно подчеркнуть, что функционально значимой при стереотаксическом лечении ОКР является не вся цингулярная извилина, а ее часть - 24 поле коры по Бродману. Кроме того, по мнению Ballatine et. all [8], принципиально важным для достижения максимального операционного эффекта является деструкция нижней трети поясной извилины (место расположения цингулярного пучка). Из сказанного ясно, что локализация поясных извилин является непростой задачей, не может осуществляться только с использованием традиционной контрастной рентгенографии и стереотаксического анатомического атласа, который не позволяет в полной мере учитывать индивидуальную анатомическую вариабельность рассматриваемой структуры. Только применение МРТ и специальной технологии локализации стереотаксических мишеней [9, 10] позволяет учитывать индивидуальные анатомические особенности поясных извилин.

Вернемся к таблице, где перечислены 4 основных вида и соответственно три структуры - мишени, которые используются при хирургическом лечении ОКР. По данным, приведенным в работах [5] Cosgrove, Rauch (1998), билатеральная цингулотомия обеспечивает меньшую вероятность побочных неврологических и психических эффектов, чем субкаудатная трактотомия и передняя капсулотомия, причем последняя может сопровождаться эмоциональным уплощением. Безопасность билатеральной передней цингулотомии многократно подтверждена на основе нескольких сотен стереотаксических вмешательств [8]. Это мнение вполне согласуется и с нашими собственными данными, полученными на больных с ОКР и болевым синдромом [9] . Важными обстоятельствами, которые должны учитываться при выборе стереотаксической мишени, являются: общемозговая травма, зависящая от глубины погружения инструмента, наличие или отсутствие находящихся вблизи мишени или траектории погружения функционально значимых структур мозга или крупных кровеносных сосудов. При передней билатеральной цингулотомии минимальна глубина погружения инструмента, безопасны траектории погружения. Таким образом, билатеральная цингулотомия - наиболее предпочтительная стереотаксическая мишень из рассматриваемых.

Безопасность стереотаксической локальной деструкции также существенно зависит и от самого метода, физического фактора воздействия. Существуют механические, электрические, термические (с помощью высокой температуры или локального замораживания) виды воздействий. Наименее опасны те виды воздействий, которые максимально щадят кровеносные сосуды головного мозга, обеспечивают предсказуемые и управляемые объемы деструкции. В Институте мозга человека РАН разработан и применяется в рамках стереотаксической системы ПОАНИК криохирургический прибор, который соответствует указанным требованиям (А. с. 1621900). Криоаппарат позволяет предварительно проводить обратимые диагностические охлаждения, позволяет регулировать объем криодеструкции, измерять температуру в зоне охлаждения. Выбранный диапазон температур надежно выключает целевую зону и при этом сохраняет стенки магистральных артерий. Для проведения локального замораживания в мозг пациента через небольшое фрезевое отверстие (диаметр - около 6 мм) прицельно с помощью стереотаксического аппарата вводится криозонд (диаметр - 2,6 мм, длина - 200 мм, минимальная температура на рабочем конце зонда - 70 oС). Криозонд по всей длине, кроме рабочего конца снабжен тепловой защитой в виде вакуумированного кольцевого пространства. Хирургический доступ осуществляется в точке Кохера, поскольку именно такой доступ является наименее опасным.

Предложенный нами способ поясняется конкретным примером его осуществления.

В Институте мозга человека РАН оперативное лечение предлагается только тем больным, кто сам активно стремится к прекращению наркотизации. Обязательным условием являются неоднократные безуспешные попытки лечения традиционными методами, а также стаж наркозависимости не менее 1-2 лет. Операция может быть проведена только на 2-3 стадии заболевания, когда сформированы синдромы измененной реактивности, физической и психической зависимости. При этом принципиальным является наличие в структуре психической зависимости обсессивно-компульсивного компонента. Важным моментом при решении вопроса о рекомендации операции является наличие перспективы адекватной социально-психологической реабилитации в послеоперационном периоде, активное участие в этом процессе ближайших родственников пациента.

Каждый больной проходил отборочную комиссию, где принималось коллегиальное решение о показанности или непоказанности данного вида лечения. Затем пациент проходил курс детоксикации, который проводился одним из широко известных в наркологии способов. Детоксикацию проводили до полной ликвидации интоксикации и абсинентного синдрома. Далее изготовлялся оттиск зубов верхней и нижней челюстей пациента с использованием специальных оттискных масс. Готовый оттиск фиксировался на специальном устройстве - МРТ-локализаторе. Пациента переводили в отделение лучевой диагностики, где выполнялась расчетная стереотаксическая МР томография с оттиском зубов и локализатором. После оценки МРТ изображения и стереотаксических расчетов получали результаты расчетов в виде операционного листа стереотаксических расчетов. В день операции после обычной премедикации больного помещали на операционный стол, под местной анестезией фиксировали на голове пациента стереотаксический манипулятор. Больной прикусывал оттиск зубов с локализатором. С помощью ориентирующего устройства определялась взаимное пространственное положение локализатора и стереотаксического аппарата. С использованием результатов стереотаксических расчетов на стереотаксическом фантоме моделировалось пространственное положение правой и левой поясных извилин. Далее производилось стереотаксическое наведение криозонда на выбранные целевые зоны. На голове больного под местной анестезией в точках Кохера справа и слева осуществлялся разрез мягких тканей длиной около 2 см и с помощью нейрохирургической фрезы накладывались фрезевые отверстия. Далее поочередно в правую и левую цингулярные извилины погружался криозонд. Перед каждым замораживанием осуществлялось обратимое диагностическое охлаждение (t = минус10oС) с обязательным контролем основных неврологических симптомов. Объем деструкции и продолжительность охлаждения выбирались в соответствии с индивидуальной формой и размерами поясных извилин. После извлечения криозонда из мозга стереотаксический аппарат удалялся, раны наглухо ушивались.

Стереотаксическое вмешательство проводилось на фоне эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии. В основе указанного психотерапевтического воздействия лежит концепция Селье (Selye H., 1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. В данном случае речь идет о так называемом эмоциональном стрессе, имеющем стимуляционно-активирующие лечебные качества. Цель такого психотерапевтического воздействия - на фоне текущего оперативного вмешательства способствовать пересмотру больным на предельно высоком эмоциональном уровне отношения к себе, к своему болезненному состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде в плане полного отказа от употребления наркотиков (саногенное воздействие стресса). Эмоционально-стрессовая опосредованная психотерапия адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, иными словами, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каждой конкретной личности [11] . В описанном подходе происходит усиление терапии в целом за счет психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии (оперативного вмешательства), в основе которого лежит косвенное внушение или косвенный психотерапевтический эффект (В.М. Бехтерев, 1911).

Больной помещался на 1 день в палату интенсивного наблюдения. В послеоперационный период в течение 10-20 дней дважды в день (с целью интенсификации психотерапевтического процесса в период, соответствующий сроку стационарного лечения) проводили рациональную и суггестивную психотерапии [12]. Через 2-3 недели (наиболее адекватный срок для визуализации послеоперациооных кист) после операции осуществляли контроль точности и полноты деструкции с помощью МРТ.

В период с декабря 1998 года по сентябрь 1999 года было прооперировано 49 пациентов с опиатной наркозависимостью во второй стадии заболевания, из них было 6 женщин, 43 - мужчины. Возраст больных - в пределах от 18 до 36 лет. Все больные и их родственники дали информированное согласие на проведение стереотаксического вмешательства. К настоящему времени из указанного количества больных 37 пациентов (76%) отказались от приема наркотиков. Среди больных, вернувшихся к наркотизации (12 человек - 24%), подавляющее большинство - 10 человек возобновили прием наркотиков в течение первых двух месяцев после операции. Длительность ремиссии составила у трех больных - 9 месяцев, у 4-х больных - 8 месяцев, у 6 больных - 7 месяцев, у 5 больных - 6 месяцев, у 4 больных - 5 месяцев, у 3 больных - 4 месяца, у 3 больных - 3 месяца, у 5 больных - 2 месяца, у 4 больных -1 месяц.

Оценка результатов операции как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

В ближайшем послеоперационном периоде клинически оценивалась динамика психического статуса, проводилось психологическое обследование в динамике. В наших исследованиях мы наблюдали четкую положительную динамику в аффективной сфере (повышение настроения, снижение уровня тревоги, исчезновение угрюмости, подавленности), а также снижение уровня психопатизации личности.

После проведения деструкции через 2-3 недели проводилась контрольная МРТ.

В послеоперационные дни наблюдалось резкое прекращение навязчивых просьб о добавочном получении транквилизаторов, снотворных препаратов, требований назначить наркотические анальгетики (типа мародола, трамала), которые большинство пациентов выдвигало вплоть до последнего дня до операции. Из более отдаленных результатов интересными представляются следующие наблюдения: у 2 наркозависимых больных со значительным стажем через 1 месяц после оперативного лечения наблюдались кратковременные дискомфортные соматоневрологические вегетативные проявления (уже знакомые больным по предыдущему опыту), ранее всегда сопровождавшиеся непреодолимой тягой, всегда приводившие к немедленному возобновлению наркотизации. Теперь же несмотря на соматический дискомфорт, пациенты совершенно не отмечают обсессивного влечения.

Эффективность лечения наркомании с помощью предложенного нами способа по сравнению с известными способами лечения увеличилась в среднем в 4-5 раз.